歯科医師をしていると、とてもよく聞かれることがあります。
「どこの歯医者さんがいいの？」「どこの歯医者さんが上手なの？」

確かに歯医者さんの腕の良し悪しは、将来おいしくご飯が食べられるかどうか、美しいお顔になれるかどうか、に直接関係します。
それを知りたいからこそ、みなさまは周りの人の口コミやインターネットで検索して、自分の大切な体を任せることのできる人を探すのです。

では私達歯科医師が自分や自分の大切な人の歯を治療してもらうときに、誰に自分の体を任せるでしょうか？どうやってその歯科医師の能力を判断するのでしょうか？

歯科医師の目で見て、他の歯科医師の仕事内容・その能力を推し量るのは、「写真・症例発表」以外にはありません。それ以外のものでは、本当のところはよくわからないのです。

しかし一般の方から見て、「写真・症例発表」はわかりにくいものです。
そこでできるだけわかりやすく実例を解説してみました。

また、単純に美しいと感じられるものには、奥行きのある中身があるものです。
そして機能に優れたものには、自然と美しさが備わります。
ここにある美しい写真が撮影されるためには、そこに至るまでに膨大な努力が必要でした。

以下の症例写真はすべて当院で行われた治療によるものです。歯科雑誌・メーカーのパンフレット・他院のホームページからの転載ではありません。

この方は、年々黄ばんでくる歯の色が気になる、ということを訴えておられました。

今回はホームホワイトニングを用いています。
この当時はホームホワイトニングの方が効果も高く、後戻りも少ないのに対し、まだオフィスホワイトニングは、効果も低く、色ムラや強い知覚過敏のために使用がためらわれる状況でした。
現在では最も現在進歩したホワイトニングシステム、といわれているビヨンドシステムを用いてオフィスホワイトニングを行っています。

まずは当時のプロトコル通りに上下を分けて行いました。
上顎がホワイトニング後、下顎が元の色です。
こうしてみることで、ホワイトニングの効果が実感できます。
その後、下顎を同じようにホワイトニングしました。

左がホワイトニング前の写真、右がホワイトニング後の写真です。
笑うとパッと明るい口元になり、大変喜ばれいました

この方は、ホワイトニングを提案したところ、それはいい！ということで始められました。
ホワイトニング前は、特別暗いというほどでもなかったのですが、ホワイトニング後には、みずみずしい透明感のある、輝くような口元になりました。

お口の中に修復物のない方は、ホワイトニングするだけでこれほどに美しく変わることができます。

この方は、右下の詰め物がとれた、ということで来院されました。
まずは仮にふたをして、どのように治していくのかを打ち合わせしていきました。

治療前と治療後の写真です。
天然歯と同じように修復され、区別できません。
清潔さにもアレルギーの点でも優れています。
まるで自分の歯がもとに戻ったようだと喜んでいただきました。

この方は、左下の詰め物がとれたということで来院されました。
特に痛みや違和感を覚えることもなかったそうなのですが、詰め物の下は腐食が進んで真っ黒になっています。
前後の銀歯もよくみると歯質との境界がめくれあがり、診査用の針の先がそこかしこでひっかかりました。

従来ですと、このような大きく歯が欠けてしまった場合は、歯の周囲をぐるりと削って全体をかぶせることがほとんどでした。
しかしそれでは歯質を大きく削ることで体には大きなダメージになります。長期的にみると歯の寿命は必ず短くなります。
そこで今回は、オールセラミックスを使用できるということから、積極的に接着修復を行い、できるだけ歯質を削らない修復を目指しました。
接着修復というのは「ボンディッド レストレーション」とも呼ばれ、従来の「コンベンショナル レストレーション」とは異なり、「接着」という技術を使って可能な限り歯質を保存しようという修復体系です。
しかし「接着」というのは実に難しいところの多い技術であり、使う場合は慎重に診査・診断を行って、確信が持てたときに限らなくては、手痛い失敗をすることになります。

治療前、治療後の写真です。
これほど美しく、機能的に回復されていながら、ほとんど歯質を削っていません。
大変自然で違和感もなく、安心できるようになったとおっしゃっていただきました。

この方は昔に詰めたプラスティックの周りの歯が欠けた、ということで来院されました。
ちょうど真ん中の歯の先が欠けています。
それに右の歯の隣り合ったところの古いプラスティックが変色しています。

もう一つの方法としてラミネートベニアというものがあります。
歯の表面を一層だけ薄く削り、それにあわせて薄いセラミックスを貼り付けるというものです。
イメージとしては付け爪のような感じです。
ここでは歯を削る量を最小限にしたラミネートベニアを行いました。

治療前、治療後の写真です。

この方は、前歯の変色が気になって来院されました。昔、歯を折ってしまい、プラスティックを詰めていたそうです。

こういったケースで一番確実な診断・検証方法は、学術的に信頼できる文献をあたることと、プロビジョナルレストレーション（精密な仮歯）による実際のシミュレーションです。
Ferrule design and fracture resistance of endodontically treated teeth
JA Sorensen, MJ Engelman - The Journal of prosthetic dentistry, 1990
から、この残された歯質の量からでも修復物（かぶせ）が生存(長持ち)する可能性が示されました。

大変色調が難しいケースだったので、複数のオールセラミックスを作製して、それぞれを試着するように選んでいただきました。

治療前、治療後の写真です。

この方は、前歯が前に出て感じがするということを気にされて来院されました。
写真でも実際お会いしても、そこまで極端に出ているわけではないのですが、汚れがつきやすい、唇が閉じにくい、ということを気にされて、笑う時も控え目にしているとのことでした。

口元の写真がわかりやすいのですが、ここでは出せません。 お口の中の写真からの分析を行います。確かに少し前歯が出ているようにみえます。

このようなケースではまず第一選択になるのは矯正治療です。
歯をまったく削る必要がないからです。
しかし、治療期間が長期間になることと、ブラケット＆ワイヤーという器具を歯に貼り付ける必要があることが欠点です。

この方も、そういったことを考えて矯正治療は選ばれませんでした。

そこで何らかの修復治療が必要となります。

まずは素材と方法です。

素材については、美しさ、透明感、清潔さを考えてオールセラミックスに決まりました。
実際、若い女性の前歯、ということになるとこれ以外の選択肢は不十分な結果にしかなりません。

方法については、フルクラウンとラミネートベニアとがあります。
フルクラウンとは、文字通り歯のまわりを一層全周にわたって削る方法です。古典的で間違いのない方法ですが、 歯質の削除量が多くなることが欠点です。
ラミネートべニアとは、歯の表の面だけを一層薄く削って、セラミックスを貼り付ける方法です。比較的古くからある技法なのですが、「ボンディッド レストレーション（接着修復）」が近年急速に発展してから信頼性が非常に高くなりました。。

残っている歯質の量や力学的な条件、また神経が残っているのかどうか、などからどちらにするかを決めていきます。

今回は右側の前歯（向って左）は、神経がすでになく歯質がもろくなっていることがわかりました。そして神経のない歯は少しずつ変色してくるのでラミネートべニアで修復した場合、そのたいへん高い透明感のために、時間が経つと逆に変色を拾ってしまい暗くなってしまう可能性がありました。

そのため、色調の安定性と歯そのものの強度を考え、右側の前歯（向って左）はフルクラウンのオールセラミックスで修復することになりました。

そして診断用ワックスアップを行いました。
診断用ワックスアップは、模型上で行う予行演習です。
このように審美的に要求されるレベルが高い場合は必ず必要になります。

日本のほとんどの歯科医院では、診断用ワックスアップは行われません。
そのため、ほとんどの場合が「削ってから考える」という出たとこ勝負の治療になっています。プロビジョナルレストレーションを煮詰める、という工程が入っていればいいのですが、それさえもない場合は完全に運任せになります。

審美的、機能的に精度の高い、信頼性のある治療には診断用ワックスアップとプロビジョナルレストレーションとが欠かせません。

左が現在の状態(治療前)、真ん中が右側の前歯（向って左）だけを治療した場合（診断用ワックスアップ1）、右が左右両方の前歯を治療した場合の診断用ワックスアップ（診断用ワックスアップ2）です。

なぜ2種類の診断用ワックスアップをつくったかというと、まず真ん中のワックスアップをつくったときに一つ問題が持ち上がったからです。
模型上で診断用ワックスアップをしてみると、真ん中の診断用ワックスアップ1ように右側の前歯（向って左）の歯を修復するだけでは、前歯を十分に引っ込めることができないことがわかったのです。

気になっていたのは右側の前歯（向って左）なのですが、この歯を修復するときには、反対側の歯、左側の前歯（向って右）に形を合わせることになります。
左側の前歯（向って右）は、もともと歯のサイズも大きく、形も角ばっています。
そのため、右側の前歯（向って左）を修復するだけでは、希望されるラインまでは引っ込めることができません。そして形も男性的なものになってしまいます。

そのため、左右両方の前歯を治療した場合の診断用ワックスアップ2をつくり、打ち合わせを行いました。

やはり、しっかりと引っ込めたいということと、女性らしいやわらかいイメージを希望されたこととで、左右両方の前歯を治療することになりました。

そして、左側の前歯（向って右）は右側の前歯（向って左）とは逆に、神経もあり、残っている歯質も十分であるので、ラミネートべニアで修復することになりました。

ここまでが診断、治療計画です。診断用ワックスアップなしでは、こういったことは漠然としかわかりませんし、患者サイドではまったくイメージすることができません。
次に実際の治療に入ります。
ここでも診断用ワックスアップが活躍します。

ここから前歯の先端を1.2mm落とし、

このように厚みが均一に0.7mmになるように確認します。

この診断用ワックスアップを基準にしたシリコンインデックスの凄いところは、最終の形がわかっているところを基準に歯の削除量を決めていくので、歯が少しねじれていたときなどは、多く削るところと少なく削るところを精密に確認しながら治療できる点にあります。

これなしでのラミネートべニアなどの審美領域の治療は、大ざっぱなものになりがちです。

プロビジョナルレストレーションを繰り返し調整し、煮詰めた後に完成したラミネートべニアです。素材はもちろんオールセラミックスです。

左側の前歯（向って右）にラミネートベニアを装着したところです。
右側の前歯（向って左）はまだプロビジョナルレストレーションです。
なぜ一度に両方つくらないのかというと、ラミネートべニアは装着してからしばらくすると色調が変化する場合があるので、両方一度に装着していまうと最終的に色調が左右で違ってくることがあるからです。

そして左側の前歯（向って右）のラミネートべニアの色調が落ち着くのを待って、再度色調を撮影して、作り上げた右側の前歯（向って左）のオールセラミッククラウンです。

治療後の写真です。
左右の前歯にオールセラミックスを使用したことによる輝きと透明感が口元をとても明るいものにしています。
希望通りに前歯は引っ込めることができました。

鏡をみていただいたときに、少しとびあがって喜んでいただいたことが忘れられません。私もこの方の笑顔が本当にうれしかったです。

左から、治療前、診断用ワックスアップ時、治療後です。

これらの写真から、診断用ワックスアップの形態と治療後の形態が同じであることがわかります。
ゴールを歯科医師と患者が共有し、明確にできたことが何よりも安心できる治療経過につながります。
このように高精度な審美条件と確実な機能条件を達成し、お互いの信頼と安心感を確立するには、診断用ワックスアップを活用することがとても役立ちます。

この方は初診時の写真がなく、治療後の写真からです。
この状態で治療は終わっているのですが、どこを修復したのかわかるでしょうか？

今回のように、周囲の歯が不透明かつ濃い色調のケースでは、その利点を十分に活かすことができません。
このような色合いであれば、より強度と耐久性に優れたメタルセラミックスでも十分に美しく調和することができます。

審美性と構造力学を両立させるために、今回はメタルセラミックスを素材として選びました。

根元から歯が大きくなくなっているので、まず丁寧な根管治療を行います。
その後に強度と適合性に優れたキャストダウエルゴールドコア（金合金の土台）を装着します。

写真はキャストダウエルゴールドコアと、それにあわせたプロビジョナルレストレーション（精密な仮の歯）です。

メタルセラミックスである以上、土台となるコアに透明感は必要ありません。はやりの半透明のファイバーポストレジンコア（プラスチックとグラスファイバーのミックス製品）は必要がないのです。

このように強烈な力がかかることが予測されるところには、「ボンディッドレストレーション（接着修復）」に基づくファイバーポストレジンコアはたわみすぎて脱落することがあります。強烈な力への対応はやはり「コンベンショナルレストレーション（保守的修復）」に基づく伝統的なものが間違いありません。

今度は型取りのステップです。

まずは歯肉圧排です。歯と歯ぐきの境目の溝（サルカス）に絹糸を二重に巻いて、この溝（サルカス）を拡げています。
この歯肉圧排によって歯と歯ぐきの間に隙間をつくることによって、歯根の立ち上がりの角度と、歯を削ったところと削っていないところの境目（マージンライン）をくっきりと浮かび上がらせます。
その隙間に型取りの材料、高精度なシリコン印象材が流れ込み、正確な形を写し取ります。

ほとんどの日本の歯科医院ではこの正確な歯肉圧排は行われていません。
歯肉圧排なしでは、この歯肉縁下の立ち上がりの角度（サブジンジバルカントゥア）はまったくわかりません。歯を削ったところと削っていないところの境目（マージンライン）はなんとなくしかわかりません。すべては歯科技工士の想像力に任されています。
高価なシリコン印象材を使ってもまったく関係がありません。

プロビジョナルレストレーションの調整、歯肉圧排、印象採得の手技は、オールセラミックスでも、メタルセラミックスでも、ハイブリッドセラミックスでも、ゴールドクラウンでも同じです。
基本的でありながら奥が深く、歯科治療の正確さ、確実性、信頼性に大きく関わってくる部分です。
残念ながら、これらの手技のすべてを保険治療で行うことは、コストの関係上不可能です。

自費治療の費用が高いのは、このような手技の習得に関わる時間と費用、実際に行う時間と材料費、そして一流の歯科技工士の技工料、そういったものがすべて含まれているからこそ非常に高額なものになるのです。

もし、こういった一連の手技なしで、保険治療と同じ手技で、ただセラミックスだから、という理由だけで自費治療をお勧めするのであれば、もう少し安くてもよいのではないかと個人的には思います。

数々の慎重で正確な工程を経て、完成したメタルセラミックスです。
内面に貴金属合金を使用して、高い強度と適合性を実現し、表面にセラミックスを焼き付け、変わらない美しさと微細な形態調整を可能にしています。

変色したプラスティック、真ん中にある隙間、黒くなった歯ぐきとの境目、と審美的にも数多くの問題がありました。 ご本人も「きれいにしたい」ということを一番にあげておられました。

このような場合、インプラントによる修復がまず考えられます。
長期的にみると、インプラントは力のバランスをとることができるため、他の歯を長持ちさせることができます。そのため健康維持に役立ちます。

ところが、この方の場合は少し様子が違います。
インプラントが役に立つことは間違いないのですが、歯と歯の間の距離が標準よりも非常に大きいため、何も考えずにインプラントをすると隣の歯との間に「ブラックトライアングル」という大きな隙間ができてしまうことがあります。

これは美しくありません。

そこで「ブラックトライアングル」をつくらずに、確実に美しくするために今回はブリッジによる修復を選びました。

最終的な修復物をイメージして作られたプロビジョナルレストレーション（精密な仮の歯）です。

ここでは　”Fingertip Ovate”　という特別な形をプロビジョナルレストレーション（精密な仮の歯）に与えています。
指先の形をイメージしたもので、これによって歯のないところの歯ぐきを、まるで歯があるかのような形にすることができます。

また、歯を抜いてそのままにしていると、そこは「廃用性委縮」を起こしてしぼみ、へこんでいきます。

ここではそういうことが起こらないように、「ソケットプリザーベーション」というテクニックを使って歯ぐきがへこむのを防いでいるのですが、それでも少し歯ぐきのボリュームが足りません。

そのため歯ぐきのボリュームを増やすために、CTG“Connective Tissue Graft”（結合組織移植）というテクニックを使いました。

歯を抜いて2カ月後の歯ぐきの写真と、プロビジョナルレストレーション（精密な仮の歯）による調整が終わった後の歯ぐきの写真の比較です。

まったく形が違うことがわかります。

通常の歯科治療では、左の写真の状態でブリッジを入れてしまいます。
これではセラミックスを使っても美しくはなりません。
きらきらと白い歯が入りますが、歯ぐきとは調和していないので隙間が残り、物はつまるし息はもれます。

本当の意味で身体を治癒させるのは、最後に入るセラミックスではなく、治療中ずっと使われるプロビジョナルレストレーション（精密な仮の歯）とその調整です。

治療前、治療後の写真です。

この方は昔に治療したプラスティックの前歯の変色が気になる。ということで来院されました。

普通の人からみれば、それほどひどくはない状態なのでしょう。
しかしこの方にとっては、自分の顔の真ん中に美しくないものがあることがどうしても気になるのでしょう。確かに大変美しい方でした。

お口の中をよくみれば、変色したプラスティック、黒ずんだ歯ぐきとの境目、歯のないところとブリッジとの不自然な段差など、美しくない、不自然なところがあります。

この方の場合は、最初はインプラントをご希望でした。
確かにインプラントには周りの歯を守るというとても大きな利点があります。

しかしこの方のお口の中に限っていえば、全体的な歯並び・咬み合わせというものにかなりの不安がありました。
そのため矯正治療の提案をしたのですが、色々な事情もあり矯正治療を行うことができませんでした。

こういった場合に安易にインプラントを行いますと、将来どうしても歯並び・咬み合わせの関係から矯正治療が必要になったときに、そのインプラントは撤去しなくてはならないことがあります。

決してインプラントは全てにおいて万能ではないし、使い方を間違えると、長い目でみてその方のお口の中を破壊することもあります。

そのため、一生涯にわたるお口の中の健康を考えて、今回の治療はジルコニアオールセラミックブリッジで行うことになりました。

”Fingertip Ovate”を与えたプロビジョナルレストレーション（精密な仮の歯）と、CTGとによって作り上げられた歯ぐきです。

そして3つ目のプロビジョナルレストレーション（精密な仮の歯）を作ります。

3つ目のプロビジョナルレストレーション（精密な仮の歯）が装着されたところです。

歯ぐきのボリュームが増し、仮のブリッジと歯ぐきがしっかりと密着し、調和していることがわかります。

プロビジョナルレストレーション（精密な仮の歯）が調整され、歯ぐきと調和した最終的なセラミックスの形がはっきりとしてきました。

後は素材をプラスティックからセラミックスに置き換えて、色を表現するだけです。

ここで歯肉を圧排し、精密なシリコン印象を行います。

そして最後にシリコン印象から得られた精密な模型で作製した4つ目のプロビジョナルレストレーション（精密な仮の歯）を装着します。

最終的なプロビジョナルレストレーション（精密な仮の歯）を装着して、歯ぐきの状態をしばらく観察します。
このプロビジョナルレストレーション（精密な仮の歯）の形で歯ぐきの安定が得られていれば、最終的なセラミックスは確実に安定します。

そして、最終的なプロビジョナルレストレーション（精密な仮の歯）で、安定していることが確認されたので、先ほどのシリコン印象から得られた精密な模型を使ってジルコニアオールセラミックスブリッジを作製していきます。

しっかりと作り上げた歯ぐきとセラミックスの密着を確実にするために、「ピックアップ」という技法を使います。
これを行わないと、ここまでプロビジョナルレストレーション（精密な仮の歯）と、CTGとによって作り上げられた歯ぐきとセラミックスの密着が甘くなってしまいます。

技工製作：山本桂輔氏　(Ceram-ex代表)

慎重に、丁寧に、精密な過程を経て、完成したジルコニアオールセラミックブリッジです。

美しさ、精密さ、強度、清潔さ、の全てを満たしています。

メタルを使用していないので、内面が美しい乳白色です。
そのため光を透過して、透明感のある美しさが現れます。

ジルコニアオールセラミックブリッジと口元との調和です。

美しい！の一言につきます。

治療前・治療後の比較です。

繰り返しのプロビジョナルレストレーション（精密な仮の歯）の調整とCTG(結合組織移植)とによる治療は、期間も長く、治療をする側もされる側もなかなか大変です。

しかし得られる結果はお手軽なものとは違い、美しく、そしてそれは永く続きます。