歯科医師をしていると、とてもよく聞かれることがあります。
「どこの歯医者さんがいいの？」「どこの歯医者さんが上手なの？」
確かに歯医者さんの腕の良し悪しは、将来おいしくご飯が食べられるかどうか、美しいお顔になれるかどうか、に直接関係します。
それを知りたいからこそ、みなさまは周りの人の口コミやインターネットで検索して、自分の大切な体を任せることのできる人を探すのです。
では私達歯科医師が自分や自分の大切な人の歯を治療してもらうときに、誰に自分の体を任せるでしょうか？どうやってその歯科医師の能力を判断するのでしょうか？
歯科医師の目で見て、他の歯科医師の仕事内容・その能力を推し量るのは、「写真・症例発表」以外にはありません。それ以外のものでは、本当のところはよくわからないのです。
しかし一般の方から見て、「写真・症例発表」はわかりにくいものです。
そこでできるだけわかりやすく実例を解説してみました。
また、単純に美しいと感じられるものには、奥行きのある中身があるものです。
そして機能に優れたものには、自然と美しさが備わります。
ここにある美しい写真が撮影されるためには、そこに至るまでに膨大な努力が必要でした。
以下の症例写真はすべて当院で行われた治療によるものです。歯科雑誌・メーカーのパンフレット・他院のホームページからの転載ではありません。
この方は検査の結果、とても小さなむし歯がみつかりました。
左の写真にむし歯があります。どこかわかるでしょうか？
ズームすると銀歯の入った歯の手前に小さな穴があいているのがわかります。
小さいですが、れっきとしたむし歯です。放っておくと大きくなってしまいます。
このような場合、従来であれば、銀歯を外して手前の部分を大きく削って、新しい銀歯をはめこんでいました。銀歯をはめこむために、むし歯以外の健康な歯質も削らなくてはなりませんでした。しかし、そういった繰り返しの結果、歯はなくなっていくのです。
そこで近年、接着技術の進歩により、ほとんど歯を削らずに、むし歯だけをとりのぞいて修復する技術があらわれました。
むし歯だけを横からとりのぞいたところです。
このような場合、むし歯の菌に感染している歯質は感覚がなくなっているので、削っても痛くないのです。
むし歯だけをとりのぞいたところに、コンポジットレジンと呼ばれるプラスチックを詰めたところです。これだけで修復は完了です。
とても簡単なようですが、完全にむし歯をとりきって、なおかつ最小限のダメージにとどめるのは、なかなか難易度の高い修復です。大きく削ってしまう方がはるかに簡単です。今回もカリエスチェッカーを使いながら、確認を繰り返して少しずつむし歯をとっていきました。
そして入り口が小さくて中が広がった穴に、プラスチックを接着させるのも難しいものです。接着材を入れて固めるだけなら簡単ですが、確実に接着の効果を出していくには、こういった窩洞はとても難しいところがあります。小さいからといって１回で埋めてしまえば、接着材が硬化するときの収縮で接着面が窩洞からはがれてしまいます。それを防ぐには、この小さな窩洞を薄いプラスチックで何回にも分けて埋めていかなくてはなりません。
その小ささがこの修復を難しいものにしています。
治療前と治療後です。
ほとんど健康の歯にダメージを与えることなく、信頼性の高い接着修復が完了しました。
むし歯の部分だけを削っているので、痛みもありません。ですが、時間はそれなりにかかっています。
小さいから体にはやさしく、小さいために難易度の高い、最小限の治療が現在では可能です。
この方はその簡単さにびっくりされていました。
この方は、昔に歯が欠けたのが長い間そのままになっていたので、受診を機会に治してみよう、ということになりました。
このように欠けてしまった歯を治す場合、素材と方法について多くの選択肢があります。
素材について言えば、セラミックスなのかプラスチックなのか？
方法について言えば、全体を大きく削ってかぶせるのか？薄く表面を削って貼り付けるのか？それともまったく削らずに接着するのか？
素材についていえばセラミックスが最善です。永遠に変色せず、色調も美しく、透明感にあふれています。表面も滑らかで汚れや細菌が付着しません。強度も十分あり、残った歯質や周囲の歯と調和します。適合精度も高く長期的に安定します。
しかしセラミックスでは削るということが避けられません。（削らずに貼り付ける方式も過去にはありましたが、多くのトラブルもあり、現在ではあまり行われていません）
方法でいうならば、削る量が少なければ少ないだけ、体のダメージは少なくなり、長い目でみると歯は長持ちします。しかし、削る量が少なければそれだけ不安定な構造物になるので、短期的には外れやすい、こわれやすいということになります。
そのため、何を優先するか？ということから打ち合わせを行い、できるだけ削らないということを最優先にすることになりました。
コンポジットレジン（プラスチック）はまったく歯を削らずに接着のみで修復が可能です。
もし外れることがあっても、今以上に歯にダメージがでることもありません。もう一度同じように修復することができます。
しかし反面、お口の中で直接色と形をつくりあげていくため、歯科医師の技量がダイレクトに表現されます。
今回は体へのダメージを最小限にするため、コンポジットレジン修復を行うことになりました。
拡大して、色調を詳しく調べるために、背景を黒くして正確な色調の分析を行います。
こうすることによって、歯の内部の構造や色の構成、不透明なところ、透明なところ、その程度、特別なキャラクターがわかります。
この写真では、歯の表面が少し汚れているので若干不正確になっています。
慎重なエッチング・ボンディングの後、少しずつコンポジットレジンを盛り上げていきます。
裏面のエナメル、内部のオペークデンティン、マメロン構造、表面のエナメル、最表層のトランスエナメル。
厚さ2ｍｍ程度の中に、４層の色と透明度の違うコンポジットレジンを使用して、天然歯の透明感と不透明感、色と形を表現しています。
１色のコンポジットレジンだけでは、このように美しくはなりません。
少し斜めから見た写真です。
天然歯との調和がよくわかります。
治療前と治療後の写真です。
歯をほとんど削ることなく、美しく機能的に修復することができました。
この治療では、ほとんど歯にダメージがないので、これからの長い年月、何かのトラブルがあっても、再治療は小さなもので済みます。
同じく歯が欠けてしまった方です。
この方は時間がとれない、という制約があったため、コンポジットレジン以外の選択肢がとれません。
通常であれば、型取りをして冠によって修復するほどの大きさです。
大きく歯が欠けてしまっているので、コンポジットレジン修復としては最高に難易度が高いレベルになります。
そのため、慎重に全てのステップを行いました。
まず接着面のエナメルエッチング、デンティンプライミング、ボンディングというステップで接着力を確保します。
その後コンポジットレジンを少しずつ、針の先に運んで盛り上げていきます。
裏面のエナメル、濃いオペーク、薄いオペーク、濃いデンティン、薄いデンティン、表面の濃いエナメル、表面の薄いエナメル、最表層のトランスエナメル。
3ｍｍ程度の厚みの中に、7色のコンポジットレジンで色と形をつくりあげました。
もしも単純に１色だけのコンポジットレジンでふさいでしまったら、のっぺりとしたプラスチックらしい詰め物が入った歯になってしまいます。
治療後の写真です。
反対側の天然歯と調和した、美しいコンポジットレジン修復が完成しました。
ほとんど歯を削ることもなく、体へのダメージも最小限です。
真ん中の隙間は、ふさぐこともできるのですが、ご本人の希望でそのままにしています。
治療前と治療後の比較です。
欠けた後と欠ける前ではないか？と思わせるくらいに自然に修復することができました。
あまりにあっけなく終わってしまったので、難易度の割にそれほど喜んでいただけなかったのが残念です。
この方も転んで歯が欠けてしまいました。
同じようにコンポジットレジンで直接修復していくわけですが、この歯のこの部分は透明感が非常に高く、色を合わせていくのがとても難しくなっています。
そこで試行錯誤しながら透明な色のコンポジットレジンを3色選び、反対側の歯のキャラクターに合わせて盛り上げて研磨を行いました。
1mm程度の厚みしかないため、大変難しい作業です。
治療後の状態です。
どこが欠けていたのか、まったくわからないレベルにまで回復することができました。
歯はほとんど削っていません。形を0.2mm程度整えたくらいです。
治療前と治療後の比較です。
現代のコンポジットレジン修復では、修練次第ではこのような芸当も可能です。
この方は、奥歯の銀歯が酸化して黒くなってきたのが気になるということでした。
写真をとってみると、昔に装着したときの銀色は消え失せ、黒く錆びて酸化しています。
体内に酸化する物質があるということは、有害とは立証されていませんが、よいことではないだろう、といわれています。老化を促進してしまうという研究者もいるくらいです。
このような場合、酸化しない素材、可能ならば美しい素材を用いて治療するのがよりよい結果をもたらします。
考えられる素材としては、コンポジットレジン、ハイブリッドセラミックス、オールセラミックスの3つが考えられます。
素材、ということならば、オールセラミックスが優れています。エナメル質と同じ強度・たわみを持ち、表面が滑らかで清潔、長期間にわたり変色することも磨り減ることもありません。ただし、オールセラミックスは治療回数が２回になること、コンポジットレジンよりは少し歯質削除量が多いこと、少し費用が高いこと、といった短所があります。
コンポジットレジンは、プラスティックなのでエナメル質と同じ強度はなく、表面は若干粗く（顕微鏡レベルで。触るとツルツルです）細菌の付着が起きやすい、長期間の間には変色や磨り減りということが起こります。ただし、治療回数が１回ですむ、歯質削除量が少ない、少し費用が安いという長所があります。
ハイブリッドセラミックスは型取りをするコンポジットレジン、という位置づけなので、形が複雑で、お口の中で直接コンポジットレジンを充填できないときに効果があります。
今回は、最小限の歯質削除、ということをテーマにコンポジットレジンで修復しました。
コンポジットレジンは、修復範囲と、そこにどれだけの力がかかるのか、ということをしっかり計算した上で使うならば、素晴らしい素材になります。
しかし、口の中で直接つくっていくものなので、歯科医師の技量がダイレクトに表現されます。
歯科医師としては、やりがいもあり、怖さもある素材です。
丁寧かつ慎重に古い金属を外していきます。今回はほとんど歯質を削らずに外すことができました。
充填後の写真です。
歯本来の色と形が再現され、天然の歯と変わらない状態に回復できました。
奥歯の形は咬み合わせにとって、長い人生を健康に過ごすために大変重要な意味をもっています。
ただでこぼこしているのではなく、この溝一本一本、この隆起の一つ一つ、その形と位置が全て機能的な意味を持っています。
その再現を行います。
研磨後の写真です。
充填後と形は変わらず、表面の艶だけが違うことがわかります。これは、充填のときに形を完全につくってしまい、研磨のときに削って形をつくるのではないからです。
精度の高い咬み合わせの重要性は、小さなコンポジットレジン修復から広範囲なフルマウス修復まで、何も変わりません。
奥歯の理想的な咬み合わせは、できるだけ小さなスポットで接触すること、球面同士で接触すること、複数の3点接触で三脚のように支えて前後左右のブレを防ぐこと、です。
研磨のときに使われる器具はいかなるものであっても高いところを削れば、よくてフラットになるか、ひどいときには凹面になります。つまり、削って高さをあわせるということは、やればやるほど理想的な咬み合わせから遠ざかるという結果になります。
そのため、「削る咬み合わせ調整」というものは、できるだけ最小限にする必要があります。可能であれば、フルマウスであっても調整なし、というのが理想です。
治療前と治療後の比較です。
ただ黒いものを白くしたからきれいになってよかった。という修復ではありません。
結果としての修復範囲は最小限ですが、総合的な歯科治療の原則に従い、全体の診査・診断を行い、審美的・機能的にこの修復がベストであると判断した上での治療になっています。
そして初診時と治療後の比較です。
実は両端の歯は、この治療が始まる前にコンポジットレジン修復を行っていました。
ここまでの間に気づいておられたでしょうか？
この方には、美しさに満足されただけではなく、食事がとてもしやすくなったと大変喜んでいただきました。
二つ目は同じような修復です。
当院の歯科衛生士の治療ですが、治療前と治療後です。
天然歯と見間違うレベルでの修復となりました。もちろん機能的な面も考慮されています。
たまたま他の歯科医師に口の中をみてもらう機会があり、そのときには、その歯科医師も天然歯だと思い、コンポジットレジンだとは気づかなかったそうです。
たぶん知らされてなければ、私も気づかないと思います。
この方も銀歯が外れたので、きれいにしてほしいとのご要望でした。
仮の詰め物をはずして内部をきれいにします。
少しずつ慎重にコンポジットレジンを盛り上げていきます。
美しい色としっかりと咬めて安定する形を同時に作り上げなくてはなりません。
かなり形が出来てきました。
大きな奥歯(第一大臼歯)は咬み合わせにとって大変重要な歯です。その機能をお口の中で直接形にするのは簡単なことではありません。
コンポジットレジンを盛り上げました。この時点で形は完成しています。削って形をつくるのではありません。それではしっかりと咬ませることが難しくなります。
後は艶を出すために研磨をしていきます。
治療後の状態です。
治療したことがまったくわかりません。
しかしここで目指したもっと大切なことは、精密に詰めることで二次う蝕を防ぎ、しっかり咬ませることによってお口の中の力のバランスを整えて、将来のお口のトラブルを防ぐことです。
こういった精緻な歯科治療でお口に関わる病気を減らし、人の役に立てることが私たちの願いです。
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